医疗事故与医疗纠纷处理法律适用研讨会 (二)
  发布时间:2010-4-6  阅读:3585
各位法官、律师,还有医疗卫生系统的同志们,大家下午好!有些同志是我们行业内的,很多同志可能跟医疗卫生系统有关系,无论是在工作上还是生活上,但是对医疗卫生系统的了解不一定很全面,这是我们卫生行政部门给大家汇报介绍的一个机会。因为时间有限,不能离开这个会议主题,我想卫生行政部门就医疗事故争议的有些问题,把我们这些初衷或者是想法做一个介绍。很多观点是我个人的,如果大家觉得不合适,可以批评指正。原计划是我们司里边的司长吴明章司长来,但是大家知道,最近中央要召开一次全国的省长、省委书记的会议,会议的名称,可能是全国非典防治工作会议的,对前面非典防治工作做一个总结,然后对今后的非典防治工作做一个重点的工作安排。卫生部在这期间要召开全国的卫生工作会议,邀请各省的主管卫生的副省长,自治区的副主席,直辖市的副市长参加这部分会议,卫生厅的厅长主管的政府领导要列席中央的会议,副司长正在准备这个会。这一段领导在准备材料。
    我想在我介绍的过程中,如果大家有什么问题的话,当时问也可以,我看了一下会议的通知,我想给大家介绍第一部分内容,为什么我们国家又紧急地出台了医疗事故处理条例。因为我们很多法官在日常审理案件中,对医疗事故可能具有一定的了解,但通常是一些各案的了解,从国家,从宏观上,由于大家从事不同的工作,可能了解得不是太多。对你们的情况做了一些汇报。大家知道,医疗纠纷的出现是随着改革开放以来,是逐年增多,在文革期间,在计划经济时代,很少有医疗纠纷,原因是计划经济医疗出了问题,给一点钱,当时群众的生活水平有限,群众对物质的要求也有限,维护自己的个人利益,还没有达到一定的思想境界。在当时情况下,这个问题并不是太突出,但是改革开放以后,随着我们国家民主进程的加快,和法制的逐渐完善,群众自我维权的意识增强了,这是社会进步的标准。
    当时是用行政法规调整这种民事关系,是医疗事故的处理办法。大家知道,医疗事故争议就其本质来讲,是民事法律关系,民事法律关系调整应该由法律来调整。大家都是学法律的,当时主要是考虑到立法的实际程序,而且我们国家也没有很充分的经验可供借鉴,特别是有的同志,包括这次出这个条例的时候,当时也是挤上挤下,有的同志提出来要立法,这个议案已经正式送到全国人大。一部分人担心,世界上任何一个国家还没有就单纯的医疗事故立法,如果医疗事故我们国家先行一步立法的话,不仅仅是对卫生事业,可能对我们国家整个国家的形象都会有影响。当然行政法规的法律,是按照它的法规地位来讲,是两个不同程序。所以在制定条例的时候,我们要根据这个总的原则进行。
    国家为了维持医疗纠纷的及时出台,办法执行这么多年来,起到了维护社会稳定,正确处理医患关系的作用。但是医疗事故处理办法里边有很多漏洞也日益显现,特别是在司法实践的活动中,医疗事故办法有很多不足,在天津对李荣安审判以后,司法事件对医疗事故处理办法,形成双局势。很多群众发现,如果按照医疗事故处理办法去走的话,有很多方面走不通,这个跟当时的医疗事故法规的一些规定有问题是有关系的。当然我们现在是后人评述前人。大家知道,我们对任何一个事情的认识都是随着时间的推移来逐步提高的。反而大家觉得,如果要按照民法通则的规定,要求损害赔偿,按照民法通则,当时发现条例,一个是要便捷,一个是更具有可信,而且往往会感觉到得到的赔偿更多,也就是说,如果我走医疗事故处理办法,那么手续的传达,先分三级,最后说,不是事故,当时医疗事故处理办法规定,法院不能受理,只有是事故的,法院才能受理。实际上这个规定是不合适的,因为你不能干预司法。而且我如果对法院起诉的话,诉讼的时候相对比较容易一些,因为当时很多群众对医疗事故的技术鉴定,疑虑也很大,特别是近几年媒体炒作,过去的医疗事故鉴定都是专家委员会鉴定的那种,暗箱操作,有失公正。实际上这是片面看法。制度不好和制度的执行者没做好工作是两个概念。但是群众有一种担心,这种我也能理解,在当时的情况下,法律和群众的法规是不变的。给遇到事故的时候进一步执行带来了非常大的难度。
    其实,纵观我们国家目前医疗纠纷的原因,可能有以下几个因素,首先从政策上来讲,有政策因素,所谓政策因素是国家对卫生事业的定位存在着一定的偏颇。对于医疗卫生事业,由于我们把它定义成具有一定福利认可的事业,坦率地讲国家是不给投入的。给800张床以上的医院,政府每年的税款,一年支出20%左右。在这种情况下,医院如果要生存和发展的话,大家知道,巧妇难为无米之炊,他就要想办法,他作为政府举办的非盈利性医疗机构,一手要享受着政府给的一些优惠政策,另外,他要市场里边去挣钱。这是我们医疗改革首先的一个问题。如何解决医院的生存和发展。比如我们想把医院办成什么样的,办成多大,这几年在岚清同志的指导下,我们把医疗机构分成两类,一类是盈利性的,一类是非盈利性的,在医疗条件有限的情况下,我只能办一部分,其他的那部分到市场去。避免全都大包大的,但是又不利。
    医院由于这方面的不足,医院就利用市场的方式和手段,当然利用市场的方式和手段对于降低医疗成本,提高医疗质量,改进服务态度,具有一种竞争意识,但是也难免存在着一种过渡,在这种情况下,有一些医务人员又不能很好地处理好几个关系,长远的和当前的。经济效益和社会效益的关系,在医疗的过程中,难免会有这样那样的问题。对于这些问题,对卫生行政部门来讲,我们是有一定认识的,有的行业的同志职责我们说是总院长,我说你说错了,如果是总院长我既能管人,还能管物。我说这些东西都是管不了,我们国家这套体制很有意思,医院是政府办的,作为卫生行政部门要通过改革能够实现全行业的管理,确确实实我们想在政策上,在技术规范上,做一些要求,做一些指导,努力在做,但是在人事的任免上,在社会的投入上,政府意志力的体现是受到很多因素的影响。比如这次非典北京定点的收治医疗机构,有些行业也被列为定点收治非典医疗机构,他的院长就找出各种理由来推辞。你是要患者在社会上游荡,给社会带来的危害大家可想而知,说实话,我们国家没有任何一个医院,在当时的情况下,在北京疫情突发,是具备呼吸道传染病的医院。提条件,空气流通不行,你的医院人员没有经验,等等很多。当然有些情况是客观存在,但是没有从客观的角度,从维护人民的生命安全健康的角度考虑,从国家的角度考虑。对于这样的医院,当时说能不能换掉,因为他的人事管理不在我们手中。
    在管理上,我们国家办医院除了军队、大学,事业单位办,政府办,个人办,这种情况下,医院在管理上确确实实有很多难度。坦率讲,现在医院的数量多了,我们讲,作为蛋糕,这么多单位来分的话,这个直接关系到月收入,关系到生存发展,与每个职工切身利益有关,所以有些医院在经济收入上,由于国家投入不足,那么在服务上就变样,变型了。比如哈尔滨有一个医院,为了增加科室的创收,居然能够把一个患者的化验单涂改,如果不涂改,就不需要治疗。在这种情况下,肯定由于投入不足,医院要生存发展,那么医院难免在投入的时候存在的问题,也必然导致了医患纠纷的发生。也确实有必要,对于卫生系统在投入上,在财政政策上,要有一个重新定位,因此SARS对卫生系统既是挑战,也是一次机遇,使我们国家各行各业从领导到群众,对卫生系统的定位有了一个重新的认识。高层领导明确提出来,胡锦涛同志在给胡司打电话的时候讲,中国政府把人民群众的健康和生命安全放在第一位,温家宝同志在不同的会议上多次讲了这个话。大概也认可另外一个观点,我们国家改革开放以后发展很快,但是经济的发展远远超过了其他社会公共事业的发展。这个是同步的,社会发展的不同步,最重要摔跟头。作为重要的公共卫生事业,在政府转变职能,重新定位的情况下,要加大对卫生事业投入。中央已经明确要利用国债加大卫生系统几个领域的投入,一个是信息系统的建设,就是说,对信息系统的建设主要是解决我们国家对于传染病的监测,增强及时处理的能力,过去这方面的信息是很慢的。这也跟过去我们对于一些问题的认识是有关系的。包括疫情的问题,所以我们的信息收集很慢,我们国家过去是半年报一次,大家可以想一下,那些传染病半年已经控制住了,没有什么意义。这次SARS是因为在4月20号以后及时披露了信息,提高了群众的对于疫情的认识,群众有一种强烈的要求,要求自我保护,主动配合,才能使SARS在两个月时间,从开始的混乱、被动,得到迅速有效的控制。这次能够及时地发现疫情,及时处理,我不知道作为法律界的朋友知不知道,有一些问题要进行处理。我们想有些东西已经完成了,我们应该相信群众的觉悟,相信群众和政府,和我们克服困难的勇气。
    第二系统要加强的就是传染病的救治系统,第三个系统,要加强疾病预防控制系统,从这些角度,大家对于卫生系统的认识,只有加强了公共卫生的建设,才能够很好地促进经济的发展,卫生和经济发展他们是相辅相成的,互相促进的,而且对卫生事业的投入能够带动和促进一个国家的经济发展。这个在美国有一个很好的体现,卫生事业在美国是第四大产业,就是它每年所创造的社会价值和社会对它的投入,在这里面都有一些。
    还有群众法律意识,这些年,我觉得确确实实我们国家的法律建设取得了很大的进步,群众的依法维权的意识有了很大的提高,群众可以拿法律作为维护自己权利的一种武器,不光是在卫生领域,在其他很多领域,包括在商品房的问题上,在一些日常的消费活动中,大家都会用法律来维护自己的权利。群众维权意识的提高,衬托出我们卫生系统的医院的管理者,我们一些医务人员,法律意识滞后,而且有差距。有几个事情可以说明这个问题,医疗事故处理条例颁布以后,因为当时法院闹得很凶,当时国务院要求各个行业,各个部委,还有当时很多煤矿出事故,要求加强安全规范,保持稳定,让主管行业对你所主管的进行监督和检查,但是卫生部布置下来一个任务,除了组织各地去实施这种检查以外,卫生部也直接形成了检查组,但我们卫生部的直属医院进行检查,包括医疗纠纷的隐患,包括对法律法规的了解程度,医疗事故处理条例刚刚颁布不到两个月,卫生部的普法实际上已经历时了八个月的时间。我们去问医院的科主任和部长,你听说过职业医师法吗?是什么内容。说不知道。那时候医疗事故条例大家都很关注,这些年医生和护士越来越难做,大家也知道在医疗事故处理条例出台之前,卫生部出台了各方面的条例,其中有我们行业内医务人员的压力,经过卫生部的不懈努力,这个政策出台了。问了我们的医务人员,有好多说不知道。
    大家知道医疗事故处理条例是我们最高人民法院关于证据的管理规定里面提到的。说明我们的医务人员对于跟他自己职业活动密切相关的一些法律法规,兴趣不浓,兴趣不大。在这次SASR防治过程中也提出了这个问题。没有SARS传染病防治法我听说都没听说过。传染病防治法对得传染病的人员是有要求的。这样就形成了一种反差,群众运用法律去维权,那么我们医务人员对于这种法律进行找。我们的医务人员把主要的东西都用在业务专业,大家知道,作为一个好的医生,我们一直在讲,医和文是不可分的,作为一个好的医生你既要有很好的医疗专业技术,同时要有很好的进行沟通的能力。现在我们很多人缺乏跟人的沟通。他们也是很辛苦,但是也给这种纠纷埋下隐患。还有群众这方面,群众对于需要和需求的关系的认定上没有很好的把握。大家知道,在经济学上有两个词,一个叫需要,一个叫需求。这两个词之所以不同,需求是要受到你支付能力的限制。改革开放以后,我们很多群众已经先富裕起来了,他们的支付能力下来了,但是社会上还存在着一定的弱势群体,弱势群体对医疗服务的需求是有的,而且有一种刚性的需求。这种情况下由于支付能力有限,现在很多医疗技术都是高投入,高成本,你没有钱确确实实解决不了问题。比如说像骨髓移植,要几十万,二十多万,还不包括你日后要吃的那种康菌药,还有器官的移植。在这种情况下是社会矛盾在卫生系统的体现。我为什么介绍这么多情况呢?因为在很多案件的设计上,我们法官自己财产权的,一边是按照法律的原则。一方面还要依据社会的现状。
    还有一种情况,是目前我们国家的保障制度,尚不健全。而且我们的保障的水平是受到经济发展的严重的制约,现在把整个的职工的公费医疗和老保医疗,原来由卫生部管,现在由社会保障部按照职工医疗保险来做。我们也测算过,当时考虑到我们国家一些企业的现状和事业单位的承受能力,提出来一个6加2的计划,用人单位拿工资总额的6%,作为医疗保险基金,职工拿出每个月2%的收入,用于建立你的个人帐户,说实话,这个资金总额已经比过去的公费医疗和老保医疗的保障程度没有提高。因为考虑到实际能力的问题,由保险办机构在管理上,大家知道这个基金也不能弄出窟窿来,要管好和持平。要保证前期运作,否则的话,就不行了。
    由于各地在标准的管理上,有些地方在尺寸的把握上,后来我发现,在有些地方,那种资金的层变和节余达到了30%多。这笔钱如果不进行一下改革的话,那么群众把这部分钱用来看病,现在留下来了,没看病。对群众的保障降低了。那么大家知道,我到哪个医院来看病,我享受到优质的医疗服务,医院说,这块社保不报销,我要看了,这笔钱没人给我出,当然还要保证医疗安全,但是群众说,你给我吃的药不是什么新药,但是群众可能产生误解,你没有给我认真对待。可能吃的药和另外的药效果差不多,所以在第三方付费的情况下,这样把这个矛盾转嫁到医患之间。
    再一个医院的管理上,  比如说对医务人员的教育不够,医务人员在具体的服务中,对群众的沟通和关爱不够,而且有个别的医务人员确实不好,比如福建省的医生,他管患者,晚上他自己值班,一个大手术患者,患者那天发生变化的时候,七个小时之内,这个医生去打麻将了,患者的家属怎么找也找不着。护士让他回来,他也不回来看病。
    最近导致的医疗纠纷增多,最近较之过去有一些动向。我简单做一个介绍。首先,医疗纠纷好的一方面,很多群众开始走法律的程序,聘请律师开始委托代理。这样委托律师把人事会按照法律规定的渠道,依法来解决这种纠纷,或者是医疗事故争议。但是也有一些情况,也值得关注,或者研究。群众目前所提出来的,所赔的金额,大幅攀升,当胡伟的龙凤台案例的判决,全国走高以后,我们和有关部门同时也到湖北了解了一些情况,当时走访了湖北省高院,现在医疗事故的赔偿金额据我们了解,现在还有在起诉的,标的是1000多万。湖北当时是290多万,这是一个双胞胎,龙凤胎的案件,在小孩生下来以后,一开始的情况不是很好,就把它放到保温箱来,后来导致这个小孩脑瘫,患者要求赔偿这个医疗事故,小孩脑瘫是由于保温箱断电产生的。按照医学常识来讲,新生儿的脑瘫有多种影响,比如母亲怀孕的时候有感冒,或者是有其他的病,小孩在体内就有一些病毒,或者是在发育中有影响。再一个,由于一些先天性的因素。还有一种可能,在分娩的过程中,比如说窒息的时间过长,都可能导致,还有在分娩的过程中,羊水呼吸造成的感染。有很多因素,但是医院无法证明这个小孩生下来不是脑瘫,在放到保温箱里面,断电以后,小孩因为发烧感冒和造成的脑瘫。
    现在患者的索赔金额是逐步攀升,大家知道,我刚才讲,现在保险我们在探讨,是否能够建立医疗事故,或者是衣食职业的风险保险,上次在总理办公会讨论的时候,朱熔基总理说建立一个保险制度,需要科学的认证,很好的方案。但是现在还没有一个非常完善的方案。保监委、税务局,所以在新的医疗事故处理条例里面,医患方面可以处理解决。协商最便捷的手段,最情形的手段,患者开价太高。在发生医疗事故以后,要进行索赔。
    再一个,我们群众在维权的时候,有些个别群众没有很好地把握一个路。感情和法律的关系。我为什么这么说呢?有些时候,群众对医生的一句话,一个动作,一个态度的不满意,比如说医疗事故,大家知道,这一点,我们和法律司的同志没有任何疑异,构成损害后果和医务人员没有尽责有关系。因为现在有些病能治疗,有些病没有什么有效的手段,好多病对证支持治疗,然后加上我们自身的免疫力,几方面,综合的因素,有一个良好的医疗效果,但是有些恐怕不行。
    同一个病在同一个人的不同年龄组,或者是不同人身上,后果是截然不同的。这次SARS发病有一个特点,家族的聚集性,再一个就是医院性的,我们对面的医院这次被整体隔离了,医院里有90多个人被感染。有基础病的,它的死亡率就高,年轻的死亡率低。现在有很多病没有被认识,但是群众对这个并不了解,他觉得自己的预期的效果没有达到,或者是服务态度不好,他都不满意。我们跟医生讲,群众不满意,群众不理解,我们去做工作,但是我们自己要独善其身,我们要加强管理,我们要转变服务理念,加强对群众的沟通,所以我们也在想,下一步在管理上,除了加强调度以外,除了有法律的约束以外,是不是能够加进一些经济的手段。在目前,允许投保人选择一组医院,在这个政策的基础上,我在经费的补充上。哪个医院给的经费多,就给群众的服务多一些。你的服务态度决定了你病人来的数量,那么病人的数量影响到你的收入。
    再一个特点是暴力倾向,据我们手头上,有些案件我们觉得手段是非常恶劣的。自从2000年6月份以后,在全国陆续发生了很多起,就说现在动辄打骂医护人员的很多,由于患者不理解,医务人员被打,被骂是司空见惯的,现在已经发展到蓄意杀害,有很多医生被毁。我们同仁医院有两个护士被泼硫酸,就是因为给小孩注射,多打了一针。还有一个,因为家属和护士发生了一件忽视和医生发生整治。群众在寻求解决的时候,这种暴力倾向越来越多。过去采取,不让医生,不让院长下班。
    第三个情形,还有一个特点,第三方介入,所谓的第三方介入,现在有两种形式,有的是有黑社会性质的,还有社会上无业人员,这两种情况都出现,公安部内部的快报上,还有人民日报都有报道。在湖南,经常会发生这种情况,只要是患者跟医院发生医疗事故以后,马上有人告诉你,这件事你不用干,交给我来办。然后这些人会给你组织打骂,然后如何抬诗,这是一个不容忽视的现象,作为我们卫生系统来讲,要求我们的医务人员改进服务态度,去转变服务理念,但是这些问题的解决,单靠卫生行政部门是不行的。在这一点上,我们和高和公安部的同志,公安部和司法部下了一个通告,维护正常的秩序,当时大家知道,可能类似的公告一共发布了两个,一个是卫生部发的,一个是教育部发的,教育部要加强学校周边地区的治安规定。因为现在找公安部要求发这种忠告的部门,中央这一级,在全国范围内要发多中央这个层面。
    比如国家中央行政总局去找,税务部门去找,农业部的同志也在找,总体形势是好的,但是社会的矛盾还存在。医疗纠纷的这些特点,直接造成了对当地稳定的影响。这个我想,大家应该能够理解和征求意见,我们知道,现在有很多地方的医疗事故争议发生以后,家属采取的方式,除了到医院以外,开始集体上访。造成的社会影响很坏,对当地的稳定确实带来一定的影响。正是基于这么多,在这次鉴定医疗事故的时候,我们觉得确确实实要很好地体现三个代表的思想,要很好地维护群众的利益,要使医疗事故争议得到一个客观公正的处理。在医疗事故的鉴定上,可以说,这次是花费了相当一部分精力。什么是医疗事故,最近怎么遵从,怎么赔偿,才能让群众,让社会接受,如果医疗事故都鉴定不清楚的话,必然会对整个条例的制定和实施带来很大困难。在医疗事故处理条例里边,对医疗事故的鉴定,我想,跟过去的医疗事故的处理办法有了很大的不同。这次跟医疗事故,首先对于医疗事故的行为主体里边,加上了医疗机构,按照过去我们仅仅是把医务人员作为医疗事故的主体,大家知道在我们国家跟国外不一样,我们国家在承担赔偿,法人单位只是机构,而不是个人,而且医务人员在医疗机构里边是一种职务性的。而且很多医疗事故的产生就是由于医疗机构的管理规定造成的。比如河北,这个也是经过了司法部门。
    河北秦皇岛市的一个市属大医院,接受了一个白求恩大学毕业的学生,2001年毕业,在2002年3月份的时候,这个医生值班,有一个小孩没有抢救过来,医生当时尽职了,家长就认为是一起医疗事故,到秦皇岛卫生局要求进行医疗事故技术鉴定,按照医疗事故处理办法的规定,小孩的家属到省里边去,后来家属受到了高人指点,家属按照职业医师法到秦皇岛市法院报案说这个医生非法给病人诊治。职业医师法规定,一个医生只有到一个医院实习满一年,然后报告合格考试,当成绩合格了,这个单位聘用你,你再去注册,你才能独立工作。这个白求恩大学的学生一年期没满,家属认为这个医生按照医师法来讲,不是一个合法的医务人员,所以是非法行为。
    今天在座的有很多是法官,也有一些律师,大家会有一些观点和看法,这个情况我们先不去探讨,这个问题,我们说在医疗事故处理条例里边,像这种情况,是医疗机构还在承担责任。因为这个医生的值班是你医疗机构安排的。大家也知道,你到一个单位去工作,不可能不服从组织安排。首先是医疗机构没有很好地贯彻落实政策。所以在医疗事故的构成主体里面,反映了机构的问题。还有按照医疗事故处理条例,我们这次特别的强调了,违反卫生管理的法律法规和部门规章以及审查技术规范的常规。我们医务人员在职业过程中,因为医疗行业本身是一个高风险的行业,所以你就必须要按照你的规程来进行,你要服从相应的法律法规。这一点是尤为重要的。刚才我讲,有些医院在这次SARS中感染性很高,当然有一定的客观因素,建筑的问题,通风的问题,就诊量的问题以及当时防护设施的客观条件的制约等等,还有对一些病不认识,但是我们觉得,管理上也存在问题。
    有的医院,比如说北京的安贞医院,今年3月份已经有SARS到那里就诊,但是安贞医院的门诊科一个感染的都没有。后来我们发现,凡是执行卫生部过去我们曾经发过一个文,医院感染管理规范,只要对规范执行好的,防护已经可以用了。所以就能够有效防止被感染。医务人员能够防止自己被感染,而且能够防止你再去传染给患者。有的医院在这个管理规定执行中,还没有落实到位。他自己的医务人员被感染,付出了沉重代价。
    我们国家的卫生管理法律法规,都是针对平时的。针对战时的或者是突发公共卫生事件考虑的不全。或者是还有待于完善,为什么我特意要解释这个问题,最近大家也知道,现在已经是后SARS时代,现在一些纠纷也出现了,最近高法下了一个通知,暂不受理,最终这是有一个说法,怎么来认定,这里边,涉及到综合性的东西,涉及到行行业业。其他行业,比如合同上的问题,执行上的问题,也包括医院这边,院内感染,在这种情况下,医院是不是要承担责任。到目前为止,没有特效的治疗手段,没有特殊的有效的敏感性和准确性很强的快速诊断方法。现在的一些检测实际,患者病了10多天以后,抽一些血,然后进行检测。这种情况下,如果说医务人员感染的话,那么医院应该承担赔偿责任。我们在认定医疗事故的时候,我们的医务人员是否严格按照相应的法律法规来做。
    比如我们对于有的医生,对于法院的处理,大家知道,高法那边还没有发文,内蒙的一个医生在北京进修,他自己被感染以后,医院告诉他说,你不能走,你要留下在北京治疗,他自己跑回内蒙,在他父亲开的诊所里输液,他把他父亲感染了,把他母亲也感染了,把他爱人也感染了,最后导致父母双亡,爱人去世,这个医生被抓起来判刑。这种人,按照传染病防治法,你没有履行你的义务,特别是你是一个专业人员,我们觉得法院是量行,法院处理是完全准确的。
    比如河南一个医生在人民医院,他不但自己跑出去了,还给当地的老百姓看病。所以在医疗事故认定上,已经超过了医疗事故的问题。在医疗事故认定上,我们觉得一定要看医务人员在诊疗过程中是否严格地遵从了现有的卫生人员的法律法规。是否是严格按照操作规范,操作常规来进行。再有一个,有的情况下,医务人员可能工作得疏忽,违反了法律法规,或者是违反了技术操作规程,但是没有给患者造成伤害,这个不一定追究责任。医院在增加编制,在精减人员,在提高效率,医务人员的工作量很大,有的患者按规定一天应该吃四次维C,护士由于自己的忙乱和疏忽,其中一次维C没有吃,那么这个护士是不是违反规定了,是违反规定了,但是没有造成伤害。
    再一个,医务人员在我的工作过程中,我遵守了法律法规,也遵守了部门规章,操作规范和常规,那么我该做的我都做了,患者有的时候也会出现这个问题。你比如说,在这次SARS救治过程中,我们发现有一些患者最后对一些病发症,伴发症,有的时候会出现一些精神障碍。医务人员在整个救治过程中,按照规定,采取适宜的治疗,我用的药和设备都是经过国家合法审批的,患者最后还是出现了精神障碍,那么在这种情况下,如果将来这个患者家属提出来,这是一起医疗事故,恐怕这个不能成立。因为你的损害后果和医生之间是没有任何直接关系的
    另外我们强调,对于医疗事故的认定,它和非法行医是两个严格不同的概念。构成医疗事故,首先它的医疗机构和医务人员必须得是合法的机构,或者是合法的人员。也就是说,你的医疗机构经过我的审批,当然我特意强调,这都是在平时的情况下,比如这次在SARS情况下,如果有的同志提出来,你本身不具备收治病人的条件,你收治我了,甚至连传染病科都没有了,你来给我治病,那么就是违法的。这种情况下,医务人员履行的一种社会责任,社会义务,是根据政府的指令去完成他的工作。对于非法行医的鉴定,我们和全国人大法工委,其他部门讨论,非法经营首先是机构,凡是没有领取医疗机构职业许可证这个机构肯定是非法的,这一点很明确,但是现在有一个争议,医疗机构的诊疗科目超出了这个范围。
    我们觉得这种情况下,你起码违反了医疗机构管理条例,非法经营和非法经营罪我们和最高人民法院也有规定。你违反法律法规的规定,但是是否构成罪,要看伤害后果,但这个问题,很多同志在这儿,还是有争议,认为只要是没批准你,你就是非法经营,但是这个东西,是我们司法监督需要进一步探讨的问题。再一个,是人员的问题。你比如说,我合法的医疗机构,我雇佣了一个没有资格的人去职业,肯定不行。涉及到一个人,如果说他是不具备医师资格行医,刚才很明确说了,是非法行医,你比如在人民医院注册了,按照职业医师法规定我要想成为一个合法职业人员的话,我应该按照我的专业的类别,按照我的职业范围,在我的职业地点去职业。那么我没有跟任何人打招呼,我去找另外一个地方去看病。给造成损害的,我是算医疗事故,大家知道,这个处理是截然不同的。而且在日常生活中,这种案件又特别多,大家经常能看到,比如我们医科院的归来案件,是医科院从法国,作为人才,这个人在法国留学了好多年,他去深圳做整形手术,做完手术以后,他下台以后,当时深圳的红十字会把他送到机场,利用周末过去的,周一还要上班,要回北京,那么在这期间,因为术后意识还没有清醒。发生了误期,造成了死亡。后来大家有争论,是非法行医还是医疗事故。深圳的法院把他抓回来,带回深圳。
    后来经过调查了解,等于是北京医院和深圳红十字会医院有一个协议,归来是履行公务行为,这种情况下是单位派出的会诊行为。还有前两天,我们一位院士的研究生,两个月的时间内私自会诊两次,每次收人家红包,现在已经两次。现在正在处理之中,这是人是大医院的科主任。在这种情况下,对于医疗事故的认定,我们觉得,要把它和非法经营区分开。然后在合法机构,不合法人员,我们要看他在职业过程中,我们觉得是按照他是否是尽力了,是否尽责了,他的注意力够不够,我们觉得应该按照这个原则来进行认定。
    再有一个,对于医疗事故一定要有损害后果。你的行为一定是带来了损害后果,而且这个行为和损害后果之间必须要有直接的因果关系。对于损害后果,必须得是客观存在的,可以测量的,为什么强调这一点呢?这里边排除了一个所谓的精神损害,你比如说有的患者说,男医生要求我去拍胸片,要求我把上衣全部脱掉,当时这个医院的条件不太好,拍片子的门外面能打开,经常有家属打开看看拍完没拍完,我觉得我精神上受到了很大的伤害,这是属于医疗事故,这个需要赔偿,这种精神损害没有其他的客观损害。你这种损害是你内心一种感觉,或者你的一种反映。这种感觉和反映是很难去测量,去标划的。更多的是靠社会道德的尺度去控制。所以你处理起来很难。这种情况下,我们觉得恐怕是不能算是一种尺度。这种损害后果不属于一种明显的损害。
    另外在条例里边,对于事故的认定,我们觉得可能事故认定以后,因为涉及到处理的问题,还要进一步考虑到对事故总的处理原则,应该是按照过错规定的原则,所以在医疗事故赔偿上,当时我们在征求意见的时候,我和卫生行政部门的很多同志,包括医务人员,包括医疗机构的同志提出来,我们能不能搞一个赔偿,上线封顶,这几年出现了一个特点,赔偿逐步攀升,医疗机构觉得难以承受,当时提出来,我们国家实行分级管理,能不能三级医院30万,二级医院20万,一级医院10万。所谓一级医院是乡镇医院,二级是县一级或者是地一级的。三级医院是500以上的。按照医院的规模和任务来区分。我们觉得这个恐怕不行,当时好多卫生系统的同志也说了,你看一些民航,要是买保险得加20万,不买保险,是两万。后来我们国务院法制办同志商量,因为民航的赔偿原则是无过错赔偿,只要造成了损害,不管有没有过错,都要赔偿。
    比如飞机坠机的话,飞机是经过机械师检测和维修的机械。在处理上,医疗事故在赔偿上,我们觉得不应该按照过错赔偿来计算。但是赔偿是要客观,要合理。这个客观合理体现在医疗事故赔偿里面。把我们的想法和最后成文的规定给大家再强调一下。因为很多在判别的情况下,最高法,医疗事故在实施以后如何审理有一个通知,对医疗事故的赔偿要参照医疗事故条例进行判案。我们觉得在赔偿的考虑上要有一个程度,所以在医疗事故处理条例的赔偿文件上我们提出了一个责任问题。实际上最开始的初衷,我们想从另外一个方面去决定,叫疾病参与度。有些患者的损害后果和他本身的病情病变是有直接关系的,医务人员的过失行为只是加重了这种损害后果,或者是使他的这种后果的出现提前,比如肝癌患者晚期受到了感染,由于进行了抗炎治疗,我们知道国家使用的青霉素必须检测,这个主要是纯度的问题。这个护士忘了给这个患者做过敏实验,这个患者就死亡了。这种情况下,这个患者的死亡能够让这个医疗机构承担责任吗?我觉得可能从常理上来讲,这个护士是有责任,首先你没有按照操作规程,但是这个患者打不打这只青霉素,都会因为肝炎的原因死亡。这个护士的行为只是促使他死亡的这个结果的提前。她是要承担责任,但是这个责任在患者死亡里面,他的责任是主要责任,还是次要责任,这个根据当时的具体情况判断,这个判断是由专家来认定。
    当时,谈到责任,本来这个患者的死亡,主要的原因是患者本身的疾病,他的参与度造成的,后来我们觉得,这个因素很复杂,病因也很多,因病,因人,这种参与度拿不出来,所以我们觉得,按照条例里所规定的那些赔偿的项目,累加以后,实际应该支付给患者的赔偿额应该是按照理论上计算出来的那个赔偿额乘以责任的额度。我们事先应该有一个总额的计算,责任的程度,这是一种方式方法。
    再有一个,在赔偿里边,我们又把医疗事故进行了一个分级。这次跟过去不一样,这次分成了四级十等,我们在这次里边,把一级事故由过去单纯的死亡分成了两种形式。我们觉得有些对患者的损害后果来讲,它的一些损害后果对于患者本人来讲,对于家属和社会的损害来讲,丝毫不次于死亡。比如说这次一级一等事故,也就是说我们通俗地叫做像植物人的那种状态。大家可能注意到了,有些赔偿考虑到抚养费的计算,误工费的计算,我们的四计十里边,大家知道,一级甲等是死亡,肯定不存在残的问题,四级十二等。第四级也不存在一个残的问题。从一级甲等到三级戊等,按残疾度进行赔付的话,涉及到一级一等,凡是涉及到残疾度就应该是百分之百的赔偿。如果是三级戊等,那么应该是10%。比如在计算赔偿额的时候,第一步先算子项目,涉及到赔偿度是要跟医疗事故的等级挂钩,从一级乙等到三级戊等要按照10%的幅度逐级递减。这个项目算完了,再算一个总项目,在实际算的时候,还要乘医务人员的责任。
    有同志开玩笑讲,两次打折,这个可能是便于理解,叫法不一定准确。涉及到事故的处理。在事故的鉴定过程中,因为这里边,咱们有搞司法鉴定的。这个专家名单里,我注意到也有司法鉴定的同志要讲。在这里,有些问题把我们这些想法给大家做一个介绍,关于鉴定的问题。按照医疗事故处理条例,条例的规定和最高人民法院关于贯穿条例的同志,法院在受理医疗事故的情况下,如果需要进行医疗事故的技术鉴定,原则上也是按照条例的有关规定委托相应的医学会来进行鉴定,这一点是很明确的,这不光是我们卫生监测部的意见,国务院和最高人民法院的意见。
    能够达成这个共识,是大家反复多次交换意见,根据当前的实际情况,从现实可能科学和可操作这几个层面上,我觉得是达成共识。
请大家休息一刻钟。
接着:
    刚才大家问了很多问题,有些问题是需要进一步探讨的,有些问题是属于在协商之中,我把处理方式,介绍给大家。有些问题先给大家明确一下。
    一个是有的人问,我刚才讲的深圳归来的职务行为没有作为非法行为来处理,是按照医疗事故来进行。如果说一个医师自己私下应某个机构甚至是某一个科的主任,或者是某一个医生,他利用自己的休息时间去,医疗事故争议按哪一条线走。这种情况下,我觉得还是应该按照医疗事故处罚条例去走,因为这个人有这个资格,他正在职业的医师,他只不过是没有按照规定去履行这样的审批手续。这是我的一个观点。
    再一个,有的同志讲,我这个医生如果把患者弄回家,咱们现医院有一个外科主任,你在这里住着,等一周两周,手术就我给你做了,你要到我家里去,我今天晚上给你做。医疗行业本身是一个高风险的行业,一旦出现一些突发知识,没有相关学科的知识,没有设备的支持,没有人的支持和物化的支持对患者来说是没有保障的。这种情况下恐怕不行。没在一个合法的医疗机构的支持。再一个大家比较关注的是高发里边提到的,就是说,因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的,按照人民法院对外司法鉴定管理规定,这个是这样的,按照我们和高发的同志的联系,这种是属于什么情形呢?我想给大家举一个例子。
    这种纠纷没有发生在医疗的过程之中,如果说好,我到医院去了,在台阶上滑倒了,但是又不是医疗纠纷的这种鉴定,可以由司法机构进行鉴定。这是一种伤害后果。你比如说我们这次在医疗事故处理调整里面,规定医学会在进行医疗事故鉴定的时候,首先符合构成医疗事故的几个条件。非法行医不需要医疗事故鉴定,在很多情况下,在审理非法行医案件的时候,要去判定这个行为给当事人或者给受害人造成的损害程度,要有一个评估,我们有一些法官,或者法院经常会委托医学会,客观地来做。在这种情况下学会应该接受司法部门的委托,这时候他做的鉴定就不是医疗事故技术鉴定,而是一种伤害程度鉴定。你比如江西的一个案子,有一个人号称自己是在德国学过口腔科。这个人是技术人员,他所有的技术职称都是伪造的,他自己开了一个医疗机构,然后开始给患者看口腔,结果造成大量的群众,因为他的广告很厉害,很多患者整口的牙都给解掉了。这种情况下法院认定是非法行医,是医疗事故鉴定。所以对于这种法院委托的,司法鉴定,从这个角度来理解,什么是其他的医疗组织。
    其他医疗纠纷的鉴定需要司法鉴定,它和医学会的鉴定是不矛盾的。根据司法部门的委托,或者双方商定,但是医疗事故的鉴定还是医学会,再有一个,有的同志曾经问,法院能不能觉得,这个可能又不是事故,但是老百姓确实是医院的有些地方做得不到位,作为一种惩戒,或者是北京一中的补偿也好,医疗事故处理条例说得很清楚,如果不是医疗事故,医疗机构不承担这个责任。而且我觉得,对群众的救济手段,应该是从其他渠道逐渐考虑解决。我们的医疗机构也面临这个问题,我们坚决反对私了。比如医疗机构的患者私了。但是这里边有一个问题,我们反对私了,但是不反对医患之间协商。医院赔钱可以,你要赔在明处,要说清楚。条例规定不是医疗机构不承担赔偿责任,如果你要赔的话,你跟患者协商,要协商首先是不是事故,不是事故,就不赔。如果明确下来是事故,那要跟患者商量,是哪一级的事故,医院的责任是多少,那么你的赔偿金额是多少。你要把这些东西商量清楚,然后按照赔偿的标准算出一个数额来。现在很多医院为了明示其人,跟患者讲,患者闹得很凶,医院有的时候,过去这种私了分几种情形,一种是医院确实有问题,有一个理亏,发现患者提出来,有没有纠纷鉴定,按照医疗事故处理办法,医院自己搞的鉴定委员会,老百姓内部讨论和组织鉴定是两个不同的东西。可能最后的结论是相同的。医院内部商量一下,如果能够支付得起,就可以了。还有一种情况是,医院闹得没办法,医院想花钱买平安。我觉得有几个问题。我们作为行政部门来讲,无法及时了解这个医院的管理状况,它的质量情况和运行状态,我没有办法了解。
    第二,从财务监管上,这笔钱是国家的支出项目。
    再有一个,这种就是花钱买平安的思想,最后只能使问题越来越复杂,只能使患者觉得,我小闹小赔钱,大闹大赔钱,不闹不赔钱。往往是这种心态,我有事没事先闹闹吧。这种情况,对于整个社会的风气,对于引导医患双方依法处理医疗事故争议都是不利的。所以我们反对医院的这种私下的私了情况。我们要用政府协商。协商出来一个礼拜,过去医院经常用面子上考虑,基于人道主义考虑,我们愿意支付患者多少钱。如果可以保持的话,你可以向民政部门交款,都可以。你非得哪个患者跟你闹,你就跟哪个患者闹。
    在座的很多法官和律师,在这个问题上,大家会依法观察事物。再有一点,有的同志我刚才问了,医疗事故技术鉴定,是不是每一起医疗事故诉讼的必经程序,首先明确不是,但是你在判决的时候,在判决书上就应该明确几个内容。第一,这期诉讼是否构成了医疗事故,有一个结论性的东西。第二,如果是的话,是哪一级,哪一等次。第三,医务人员在这里的责任是什么。这些问题都清楚了,应该按照高法的要求,按照条例的要求,去合理地测算医疗事故赔偿的金额。所以这里边,对我们法官的要求就比较高。你可能对这些问题不但要很了解咱们法律的专业,法官的专业,同时你还要了解整个医学界。比如内盟有一个例子,一个患者右腿长了一个肿瘤,看到X光片上看到了左腿,把左腿拉下来一块,这个肯定是事故,但是这个事故对患者的影响程度怎么样,这个是不一样的。法官也了解了,对医疗事故来讲,定级是不一样的。
    首先责任也很明确,医务人员的完全责任。再就是技术等级的判定,还是要由专家来说,因为只有专家说,才便于医患双方能够很好地接受,否则的话,可能会带来很多后续的麻烦,比方说行政诉讼,行政部门判定了,比如是三级一等,患者觉得说是二级甲等。所以这种情况下到现在为止,从行政部门来讲,基本上还是这个程序。咱们司法审判中,不是说必须审,如果大家有足够把握的话可以,如果说需要鉴定的话,还是应该在社会上鉴定。而且在鉴定里边,大家也可以看到,现在医疗事故争议的途径,现在是三条途径张开的,没有固定的条件。患者如果通过协商,或者是提出行政调处的话,在进行鉴定的时候,那个鉴定是要按级来分,首先是地市级的一些手续鉴定,手续鉴定不服的,到省一级的,省级认为有问题,再申请高一级。我们法院没有限定。甚至你还可以跨区域地委托,如果对顾问协商,对协会愿意接受,完全可以。
    这里有一个单子,他举了一个例子,我想在这里边,在这个界定上要考虑几个情形。这个是属于一种救济型的。比如说,我发现一个人溺水了,我跳进去把他救上来,我又不是医生,我想办法帮他把误吸的水没有排除来的话,导致死了,这个不属于非法行医。非法行医是带有牟利目的的。有的情况下,你比如说,在农村,由于医疗条件有限,又没有接生的人,一个产妇难产,这时候到医院又来不及,有一个女同志,可能偷偷地去接生了,结果没接下来,造成产妇死亡,应该怎么算。这个就是很麻烦的。非法经营是经常性的,以盈利为目的的。
    在我们卫生形成工作中,我们也遇到很多难题,有些法律问题确实有待于进一步研究,比如我们国家有中医药,过去都是祖传下来的,我跟我爹学了一些情况。有人可能到我家来找我,这种情况下,是不是应该算非法行医,造成后果,怎么判定这个人,具体情况具体分析。这个可能还要靠各位法官根据实际情况来判定。
    医疗纠纷,是否应在诉讼提供相约医学鉴定结论或提取相应司法鉴定申请的结论。我想是这样的,我理解的举证是医院来证明当事人的损害后果和我有没有直接关系,医院如果说,愿意提起医疗事故技术鉴定的话,按照条例的规定,医院愿意启动这个程序的话,要经过几个方面,一个是双方协商,医学会受理,如果说患方同意,你愿意自己到医学会委托的话,医学会是不会受理的。因为按照条例的规定,这种情况必须是双方共同委托。再有一种情形,在医患双方无法达成协议的情况下,你就可以去行政部门提出行政条属。在这种情况下交由行政部门出面,有的老师就问了,患者是原告,医院是被告,是否可以让医院到医学会申请鉴定,然后我再来看。按照条例的规定,没有这个程序。委托医学会鉴定只能是我们法院委托,在这种情形下,医院去医学会申请鉴定的话,法院是我来的,需要我做鉴定。按照规定可以这么做。如果说你要求医院去拿出专家意见,医院邀请几位专家拿出这个意见。那是另外一个概念,他不能叫医疗事故技术鉴定,但是这种情形下,专家咨询意见,我们法官在裁听的时候会裁判什么。这种情况下由司法部门委托鉴定会鉴定。这种情况下的费用应该由原告垫付。原告不愿意垫付的话,法官可以另行付费。
    医务人员未按照操作规程给患者造成损害,而且这种损害造成直接的因果关系的话,肯定是医疗事故。既然是医疗事故肯定要承担责任,刚才有的同志在讲,包括刚才有的律师也在问,现在的医疗事故处理条例,诊疗常规,我们国家建国以后,坦率地讲,没有以国家卫生行政部门颁布过诊疗技术操作,系统的,当然有一些方面是有一些规定,但是没有形成系统,所以大家想买到一本汇编可能没有,作为文件发了一些规定。包括一次性机器只能用一次。这个算是一个规定,也算是一个操作规程。没有一个很系统的东西。但是卫生部出了一个护理技术,操作规程。
    各地这几年,随着医学客观的需要,和进一步的规范当地的医疗行为,有些地方参考着总卫生部的操作规程,一定了一些地方性的操作规程。中华医学会正在制定中学医学总的诊疗规范。这个正在下发,当然并不是说以前没有医学参考,我们认为,凡是医学教科书上和一些专业期刊,杂志上,特别是一些权威性的杂志上,或者是被同行广泛接受的,都应该是具有法律效力。特别是医学教科书上所规定的,它的权威的,特别是人民出版社出版的,我国全日制高等院校所使用的这些统编教材是具有法律效力的。
    中华医学会制定的这种诊疗操作规程还在制定急救操作指南。规范是你必须按照它严格来操作,这样来执行的。那么指南是一个指导性的意见,参考性的意见,或者是一个推荐性的意见。这里边对这几个东西要把握。
    下面我接着讲,为什么这次考虑到把它委托给医学会,当时具体委托了哪些部门,不同的部门有不同的观点,后来经过广泛的讨论,刚才我讲到,从几个方面,从可行、科学综合考虑,决定委托医学会。我不知道大家理解医学会和卫生行政部门是什么关系。医学会的上级主管部门是科委,涉及审批的部门是民政部门,它是一个独立的法人单位,我们委托中华医学会在制定这些操作规范,诊疗指南的时候,我们给了500万。如果我们不给他恰,他说不给你干。医学会和卫生行政部门不存在任何艺术关系,但是有一些现象,往往当成一种误解,你比如说有些地方,办公厅比较困难,国家到财政部门拨款很有限,他自己没有独立的办公用房,好多医学会跟卫生局有办公地点,这种情况在扭转,因为医学会最近的发展很不错。还有一个,医学会里边有一些人都是不同的。这个跟卫生行业的特点有关系。我们这是受了苏联的影响。
    我们医院的管理者,现在很多的院长都是专家,是受苏联的影响,美国很多医院的院长是律师,是会计师,或者就是学工商管理的人员,当然我也不排除有个别人是医生,但是绝大多数不是。我们国家大多数院长都是医生,而且很多院长是优秀的医生。你的学识到了一定的程度,必须给你一个职位。最近当院长的都是专家,而且学会又是一个医学人才高度密集的专业学术机构,他要求每个人应该在这个专业里面是一个学科带头人,我们很多卫生行政部门的同志也是从医院里面来的,或者是从医院的职能部门里面产生的。越是地方越明显,有的我们卫生厅的副厅长,这些人又是专家,又是学科带头人,学会就把他们吸收进来。这种东西给人一种误解,学会卫生行政部门和医院有一定关系。
    这次在组建专家库的时候,有的地方的同志问,你看我们厅长在某一个领域里边是很权威的,有些条例是受聘于医疗机构的专家,具有良好的职业道德,又具有几年职称。行政部门的同志不要请专家库。跟过去按照事故处理办法,由卫生行政部门提名,由同级人民政府所任命的医疗事故鉴定委员会,是两个不同的概念,现在的医疗事故就是专家库,这是由医学会来组建的,过去由卫生行政部门组建,日常办事机构又在卫生行政部门。而且考虑到,像我们强调的,因为它跟卫生行政部门没有经济利益上的关系,没有人事上的关系,而且学会在本地区是学会里面的那些人员,本专业组的权威,所以他所做的限定结论才能够浮出。我们想使鉴定更加客观公正,在程序设定上面讲更加透明,这样才能消除社会对我们的影响。为了提高社会的公信力,必须这样做。为了保证医疗事故鉴定更加准确,我们在操作上明确规定,要很好地吸纳化引进,对于死因不明的,涉及到伤残,一定要有法律的责任。这样也充分听取了方方面面的意见。因为大家知道,为什么要吸纳进来呢?因为死因的判定,临床专家是做不出来的,在医疗机构管理条例里边,明确提出来,医务人员,特别是医生,对于患者的死亡你只能判定是否死亡,但是你不能做死因鉴定,这样两个条例是衔接的。因为临床是反映两个不同的学科体系,临床关注的是从发病到出现转归,整个的过程的东西。
    对于一个结果性的东西的判定,这个权威应该是反的。过去有一些同志不理解,后来我们也讲过这样一个例子,在甘肃有一个患者,以头痛为主要的症状,到医院看病,说我头痛,医生给他量了一下,医生说血压有点高,但是他反映说头痛,当时CD做了。当时没有什么表现,可能是血压高的问题,开点降压药,回家观察观察,然后再接诊,患者没有走,就在医院的走廊坐着。几个小时以后死掉了,后来患者家属认为这是一场医疗事故,就开始要求赔偿。当时法医给出的鉴定结论。当时医疗事故处理委员会出了一个结论,这两个结果完全不同,因为这个患者死亡以后做了鉴定发现是颅内出血。在当时出血的情况下,CD片子看出来。法医说,出血你应该能看出来,你应该进行开颅手术,大家可以看出来,两个不同专业的人对于不同的事情有不同的认识。当时考虑这个发展过程,最终确实会导致死亡。但在一开始的情况下,有一个疾病识别过程。因为引起头痛的病太多了。在这里,我们才能说,我们要充分尊重法医的意见,但是是两个不同的专业,我们要注意发挥法医的学科优势,所以在医疗条例里面,我们反复强调法庭要求,而且白纸黑字写着,要求赔偿。
    当时很多说为什么不交给司法鉴定结构,但是现在有几个方面的条件还不是特别成熟。首先,第一,数量很有限,它跟医学会不一样,医学会从上到下,到县一级都是。而且它是一个百年老店。历史很悠久,有一套非常规范的运作体制,在覆盖上,司法鉴定机构的覆盖广,再一个,司法鉴定机构组成的人员,他自己的工作人员,而且专业是以法律为主。所以这些方面在专业上受到一定的局限。
    第三个原因,当时考虑到公众的接受度和认可度。所以综合考虑很多因素,我们也听取了很多专家的意见,包括最高法好多会议我们都参加过。我们也了解,现在有一些法律鉴定中心里边的临床专家现在也有。但是我不知道大家注意到没有。医学是一个动态发展的学科。到现在为止,医学并不是一个像计算机可以编程的学科。它有很多东西需要靠经验。很多新的诊疗手段,很多新的治疗方法会经常出现。你离开这个行业时间长了,你对这个行业的了解程度肯定也会下降。你说我可以看书,查资料,但是毕竟不如你亲自在那儿干。我们要求医学会在组建专家库的时候,我们都强调,是在职的,因为受聘于医疗机构,也就是说目前还在临床上工作。你已经离开这个行业好几年了,你去卖药了,或者是从事行政领导工作,或者是退休了。有些工作由于你离开这个行业的时间,对这个行业的发展,一些最新技术你可能不知道。所以我想很多同志能够理解当时的那种情况。
    还有一个,当时我们曾经想过,医疗事故是不是可以完全交给法院,医患双方协商,反正是那种临时关系。这些法院能不能受得了,这种数字量是很大的。另外一个,国外的法院有医疗法,能不能把这个工作环节承担接洽。我把这个情况给大家说一下。当时选定医学会这个建议的提出,还真不是来自于卫生部,直接是来自于国务院,医学会本身是一个中介机构,医疗事故技术鉴定纯属于专业技术活动,而且有的同志甚至提出来,医疗事故技术鉴定在一定意义上来讲,是医疗活动的一个延伸,为什么这么讲特?就是说,好多病例在讨论的时候,在鉴定的时候,参加讨论的专家会对患者下一步的救治方案提出一个很明确的意见。当这件事情委托给医学会,对医学会的压力是很大,这个需要有经费的支持,需要有人员的编制,需要发挥很现实的,而且医学会有固定的财政拨款,目前是靠收取鉴定费来维持这个。鉴定费的收取,有的医学会一开始有经验,各地报的标准不太一样,但是各省根据自己的实际情况,由省级的物价部门核定。
    而且我们也跟学会反复在讲,应该医学会履行社会职责,社会义务,不应该把它作为牟利或者创收的手段。因为只有把这个医疗事故技术鉴定处理好,让它有利于医疗事故的解决,只有把医疗事故妥善解决好,才能够反过来促进医学事业的发展,才能够让群众得到更好的服务,这是一个良性互动的关系。现在有些地方,这个政策出台以后,在个别医院和个别地方,由于对这个规定的理解问题,由于医务人员的担心问题,在一定时期,在一定程度引起了医疗费用的上升和医疗保护措施的非常态的加强。也就是说,医生为了处于一种举证有利的地位,他会收取费用。比如有的病人是感冒,究竟是什么引起的需要诊断,医生在这种侵略下,这种费用是很低廉的,而且患者在医院,因为要去检查,有就诊时间,医生为了怕自己感染,先戴上口罩。当时这个法律出台以后,很多医生反映说这个法律是维护弱者的利益,没有很好地保护医生的利益。只有大家互谅,互信的基础上,其实把这个接触以后,我们在南京,当时由法官报组织的,当时最高法,还有一些高校的法学院,包括我们卫生行政部门也请了一些专家,包括临床专家,讨论了,在司法实验中,要认知的问题,当时南京市五楼局的法院做了一个报告,最高法院的报告出台以后,根据南京市古楼法院统计,是这起医疗诉讼的案件明显上升,但是患者诉讼的机率或者比例下降了。我们跟高法讲,国家有这个规定,应该按照这个规定执行,我们医疗活动应该在活动当中,更加尽责,更加注意。我们觉得无论是高法,还是卫生行政部门,还是各级司法部门,对于医疗事故争议的处理,都会有一个客观的公正的结论。由于时间关系,刚才给了一个单子。
    辽宁某法院问,对于不承担民事责任的,与已构成事故的范围如何界定,就是说,按照医疗事故处理条例,将不再有医疗差错的这个概念和提法。在过去,在医疗事故处理办法的时候,由于把医疗事故分成了三级,那么很多情况下,给患者造成了一定的明显损害,但又不构成三级,所以当时各家鉴定委员会也是为了保护群众的利益,往往会写下此纠纷医疗事故,存在着差错,或者存在着不足,加上一句话,所谓半书的问题。按照新的条例,在医疗事故技术鉴定的鉴定书上,它不应该再是委办书,首先会写,这个是不是医疗事故,医疗事故是哪一级的,医务人员在这个过程中存在什么问题,应该承担什么样的责任。如何正确理解条例的第49条。
    刚才我讲到了赔偿的时候要综合考虑几个因素,实际上医疗事故等级,就涉及到他的伤害度的问题。那个是相衔接的,责任程度我刚才讲了。
    原有疾病状况之间,疾病差额度的问题,疾病差额度已经在责任程度里边,他俩并不是说责任病毒加上原有状况相加能够等于一。这两个确实有一个互补的关系,是一个问题的两个方面。在这一条不属于医疗事故的承担赔偿责任。那个免责条款的时候是这样的。最开始在草稿里边,每个条款要远远高于县级的条款,也是在各部门广泛征求意见以后,应该承担责任。其他的有些东西,参考了其他的法律法规的条文。一个就是说,紧急避险原则,另外也考虑到医学的风险性和不确定性,还有考虑到实际的医疗的救治等级的问题,比如说按照现有的医疗技术,这个条款怎么问。现有的医疗技术,我们是在考虑,你对于一个乡镇卫生院的医疗技术水平和对协核医院的医疗技术水平能放在同一个尺度上衡量吗?这个肯定不行。因为协和有那么多的人,采用那么多的物化因素支持他,国家给他创造了那么多的条件,他应该履行这么多的责任问题。
    如果说你把乡村医院都按协和医院比较,那么我们国家就没有专家了,大家都是一样的。再一个通过条例的关系,这个已经说得很清楚了。但是医疗事故处理条例是属于一个专门化的条例。它在总的原则上和民法通则是有规定的。所以我觉得,执行好了条例,就等于执行好了领导。这个有的同志说,按照通则的赔偿原则,或按照条例的赔偿原则,在赔偿数额上有规定,但是我想在这里,大家应该觉得,任何一个政策能够长久地支撑下去,可能要考虑这几方面因素,第一个国家的大政方针,第二没有足够的经济力量的支撑,第三个是拥护。那么现在医院目前的财政状况,我们把中日友好医院改为SARS定点医院,国家所能够给予的赔偿很有限,中日友好医院现在要由应急状态转为常态,因为中日友好医院在接受SARS之前做了大量的改扩建工作。由普通的医院改为专科医院。在里边做大量的广告,有的同志说,你现在要到中日医院看,就像耗子洞一样。内部结构改变非常大。中日友好医院原来是日本设计的,设计非常合理。国家财政只能拿出8000多万,但是你说这段时间门诊的收入,住院的收入,是国家给的。所以每次工作只能发基本工资。基本工资是什么概念呢?就是几百块钱,北京的最低城市保障水平很高,他没有钱。
    大家可以看,现在好多税务部门和工商部门都去查医院,特别是一些经济困难的省。要让医院交税,北京的很多医院有6、7个亿的收入。药品、医疗器械,医院的收费是国家在财政上按照计划收费,特别是要承担定点医院的规定收费。否则,预保基金承担不起,但是医院到市场购买药品器械的话,那是商业运作市场规律。这一块,医院挣的钱很多,但是出去的钱也很多,他能够留下的公共积累非常有限,医院每年还要更新设备。现在好的医疗设备动辄是几千万,最贵的一台是7个亿。这种情况下,也就是说,现在医院在他的公共期内有限的情况下,你让他承担高额赔偿的话,他不愿意。有些医院是不收空调费的,有些地方财政体贴的,允许收空调费。
    这方面大家应该很好地把它促进起来,在审理医疗事故争议案件的时候,建议大家应该是按照遵循条例,按照条例的规定,按照高发通知的精神去按照条例来执行。法院审理医疗损害赔偿案件,核实医疗事故鉴定,这是各位的权利。大家需要的时候,任何时候都可以去。事故鉴定和非事故鉴定的关系,我想已经没有过错的概念了。是这样的,这个过失我觉得是这么看,可能医务人员在履行医疗行为职务过程中有没有注意到的地方。但是这个跟过去的那个过错不是一个概念,他没有很好地履行他的注意力。但是这个是没有造成医疗事故,他不存在谁看。只要是错了,就是行政处理,该批评,批评,该教育,教育。应该是行政处分就行政处分。
    医疗事故报告鉴定人,当时很多的司法院提出来,医疗事故技术鉴定委员会应该接受咨询,到庭接受咨询。对于这个问题,我们觉得国外是这么做的,我觉得中国走到最终,也可以这么做,但是目前现阶段,这一步能走多远,能走多快,要跟我们国家法律建设的逐步完善,跟公民道德意识的提高,素质的提高,要有机地结合起来。有些省在成立专家库的时候,包括我们制定专家暂行办法的时候,为实现公正、公开、公平,你今天抽的名字在什么地方,患者一旦知道是我了,那高兴的行,不高兴的话,天天找我去闹,我的人身安全,我的正常工作和生活都受到威胁,我没法儿工作了。所以这个情况可能还是要考虑一些实际情况,但是我们在处理这个问题的时候,大家去看,我们也在做工作,我们说你抽之前,为了体现那个总的原则,还是应该告诉有关双方。别说大家怕患者,是大家怕医院,大家都在一个层次,低头不见,抬头见,也很难堪。有很多担心,但是我们觉得,为了体现公平、公开、公正的原则,我们还是要求在鉴定之前,在随机抽取之前告诉他,但是在随机抽取以前,这个组要进行。
    针对某一个人的做出,不是某一个人的做出。鉴定结论采取和议制。在目前的情况下,我们觉得考虑到目前的可操作性,考虑到实际情况,如果法院对这个鉴定结论有异议的话,可以责成组织鉴定的医学会提供宣传材料,进行一下说明,交给法院。而且还有一点,专家鉴定只是一个证据之一,而且他的采信度完全是法官采信。对于专家是否出庭,当时没有采取明确的规定。建设的逐步完善,随着操作技术的提高,专家说不再存在的时候,我们很多规定有发挥作用了。
    证据规定第四条,在实践工作当中,证据规定是高法规定的。
    电子病例的法律效力,电子病例是一个发展方向,到目前为止,电子病例在医疗事故鉴定中,或在我们各地法律审判实现中,到目前为止,国家认为,应该首先采用的还是职介性,因为电子病例国家还没有做出明确的法制地位的规定,现在存在着诸多的问题,很多问题没有解决掉。包括涂改、删减的问题,在技术上还有待于进一步成熟。我们也在委托医院管理协会,在研究,和电子管理的规定和电子管理的规范,只要是国家的法律地位的问题,现在为止,我们的意见还是坚持以直接认定为主。
    现在医院也希望能够尽快地进行电子病例,军委有一个意见,另外,医疗过程鉴定中,疾病参与划分基地,在这里边,我不知道他是不是想跟医疗事故分级划分的疫区。如果要是医疗事故分级的话,我们那个分析当时是参考了工商的分级标准,参考了交通事故的标准,参考了一些职业病的标准。跟那些原则是一致的,包括损害后果程度,所以有的医学专家看我们的标准说,这是什么。医学中很难出现,只有在工商事务中,在车祸中出现的都是这样的。
    广东某区法院问,医疗事故后的后续费用应怎样确定,如何支持。这个问题是一个很复杂的问题。需要各案来处理,在这里,我想有一个总的原则。就是说,医疗事故后的后续事,我们法院在判定的时候,应该是说,跟这个损害后果有关的后续治疗应该纳入后续治疗中去考虑,你比如说这个人是肿瘤,他同时还有心脏病,那么这次医疗事故主要是对这个心脏造成损害,他肿瘤一点儿关系都没有。再有一个考虑到我们国家目前对职工的医疗政策问题。包括保险,保障的能力和水平。我觉得对于它的后续治疗是应该以基本医疗保险,目录中所规定的药品和服务项目来进行测算。按照职工医疗保险里面规定的基本要务目录。
    这个结论在诉讼的审查鉴定中,现在具体分析事故过程中,尤其是单位的诊疗过程中,有一定的过失行为,法院可否判承担赔偿责任,如果不是医疗事故,仅有过失,不承担赔偿责任。这个大家都可以理解,只要有损害后果,而且这个损害后果是过失造成的,和过失有关系,它没有损害后果,医疗事故的赔偿是过错赔偿。必须得有后果,医疗事故鉴定费在判定中,应判定由谁支付。肯定是应该由诉讼方面承担,和其他的是一样的。这个不同吗?
    如果要是不是事故的话,由责任人承担,如果是事故的话,这个应该很明确。这个问题是这样的,是按照条例的规定,比如说对于鉴定会,我们是那么规定的,由提出鉴定的一方先行支付,是医疗事故的医疗事故承担,不是医疗事故的谁提出谁承担。我们是这个原则。但是学会在受理的时候首先要看鉴定会,还是交费在前。
    这儿有一个问题,洛阳市1993年7月1日,饼干纠纷如何处理。我们对于一个疾病的认识,有一个逐步的过程,比如SARS,在最开始的时候,我们也不知道它是什么病,一开始还认定它是衣元体,后来鉴定是冠状病毒引起的。他属于超越了现有的诊断能力和水平,超越了现有的职能。比如说艾滋病的问题,如果说现在捐血机构给输血者输入血液,由于没有检验,得了艾滋病,现在已经发现人类历史有20种疾病从来没有的。在这种情况下,对于这种新发疾病,在大家还没有认识他之前,没有检测手段的情况下,是不可预知的。
提问:有些患者不要求进行医疗事故鉴定,以医疗事故为过错,直接向法院申诉。审判厅对此做出判决,判定医院赔偿,你对法院普遍开展的过错鉴定有没有这个结论。
回答:如果我是这个医疗机构,我会上诉的。原因是什么?如果我有过错,我就问我的过错是什么过错。患者如果是医疗事故,法院就是医疗事故,那么你就违反了高发通知的精神。医疗事故的鉴定应该有医学会去鉴定。所以我作为医疗机构,我就上诉!
 
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